खनियाबास गाँउपालिकाको लागि  जन्मको सूचना फाराम  को ढांचा यस प्रकार रहेको छ।

यस नमुना फारम अनुसार जन्म दर्ता गर्दा भर्नुपर्ने विवरणहरु:-

सूचकले भर्ने:-

• नवजात शिशुको विवरण
  • पुरा नाम (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
  • जन्म मिति (वि.सं. तथा ई.सं. दुबैमा)
  • शिशु जन्मेको स्थान
    • घर, स्वास्थ्य-संस्था, अस्पताल या अन्य
  • शिशु जन्मेको पूर्ण ठेगाना
  • नेपालमा जन्मेको भए
    • प्रदेश, गा.पा., वडा नं.
  • बिदेशमा जन्मेको भए (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
    • देश, प्रदेश र स्थानीय ठेगाना
  • जन्मको किसिम
    • एकल, जुम्ल्याहा, तिम्ल्याहा वा सो भन्दा बढी
  • शिशु जन्मदाको तौल
    • थाहा भएको (ग्राममा) या थाहा नभएको
  • शिशु जन्मदा मद्दत गर्ने व्यक्ति
    • डाक्टर, नर्स/अनमि, परम्परागत सुडिनी, तालिमप्राप्त सुडिनी, घरपरिवारका सदस्य, अन्य भए (खुलाउने)
  • अपांगता भएमा (खुलाउने)
  • नवजात शिशुको बाजेको पुरा नाम (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
  • नवजात शिशुको बाबु तथा आमा को विवरण
    • नवजात शिशुको बाबु आमाको पुरा नाम (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
    • बिस्तृत स्थायी ठेगाना
    • परिचय पत्र नं. / नागरिकता नं.
    • बिदेशी भएमा पासपोर्ट नं. र देशको नाम
    • बिबाह दर्ता नं.
    • बिबाह भएको मिति (वि.सं. तथा ई.सं. दुबैमा)
    • जन्म मिति (वि.सं. तथा ई.सं. दुबैमा)
    • शैक्षिक स्तर, पेशा, धर्म, जातजाति
    • बाबु आमाको सहि छाप (दायाँ तथा बायाँ)

बाबु आमा बाहेक अन्य सूचक भएमा:-

• पुरा नाम (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
• नवजात शिशु संगको नाता
• नागरिकता
  • स्वदेशी भएमा
    • नागरिकता प्रमाण पत्र नं. / परिचय पत्र
  • बिदेशी भएमा (नेपाली तथा अंग्रेजी दुबैमा)
    • राहदानी नं. तथा जारी गर्ने देशको नाम
• फारम भरेको मिति

स्थानीय पन्जाधिकारिले भर्ने:-

• स्थानीय पन्जाधिकारिको नाम
• कर्मचारी संकेत नं. / परिचय नं.
• फारम दर्ता नं. तथा फारम दर्ता मिति
• परिवारको लगत नं.
• कार्यालय (गाउँपालिका / वडा नं.)

संलग्न गर्नुपर्ने कागजातहरु:-

• बाबु वा आमाको नागरिकताको प्रतिलिपि
• स्वास्थ्य संस्था/अस्पतालमा जन्म भएको भए उक्त संस्थाबाट जारी जन्म प्रतिबेदन
• घरमा जन्म भएको भए पछिल्लो खोप दिएको प्रमाण
• अस्पताल वा खोपको प्रमाण नभएमा जन्म दर्ता गर्नुपर्ने व्यक्ति स्वयम्लाइ उपस्थित गराउने वा सम्बन्धित वडाबाट जन्म दर्ता गर्नुपर्ने व्यक्तिको जन्म प्रमाणित गरेको कागज
• बिदेशी भएमा बाबु, आमाको राहदानी प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि तथा सम्बन्धित स्थानीय तहको वडामा बसोबास रहेको प्रमाण
• भारतीय भएमा भारतीय नागरिक भनि पहिचान खुल्ने प्रमाण
• बाबु बेपत्ता वा ठेगाना थाहा नभएको भए सो सम्बन्धमा प्रहरीको पत्र

​ढांचा download गर्नको लागि तल रहेको पी.डी.एफ. फाइल मा click गरेर download  गर्न सक्नु हुन्छ।