मृत्यु को सूचना फारम-खनियाबास गाउपालिका को ढांचा यसप्रकार रहेको छ।

यस नमुना फारम अनुसार मृत्यु दर्ता गर्दा भर्नुपर्ने विवरणहरु:-

सूचकले भर्ने:-

• मृतकको विवरण
  • पुरा नाम
  • परिचय पत्र नं.
  • लिङ्ग
    • पुरुष
    • महिला
    • अन्य
  • जन्म मिति (वि.सं. तथा ई.सं. दुबैमा)
  • मृत्यु भएको मिति (वि.सं. तथा ई.सं. दुबैमा)
  • मृत्यु भएको स्थान
    • घर
    • अस्पताल
    • अन्य
  • मृत्यु चिकित्सक बाट प्रमाणित (छ या छैन)
    • छ भने प्रमाणपत्रमा उल्लेख मृत्युको कारण
  • मृत्यु भएको बिस्तृत ठेगाना
    • बिदेशमा भएमा देश र स्थानीय ठेगाना
• मृतकको बिस्तृत ठेगाना
• मृतकको अन्य विवरण
  • नागरिकता प्रमाणपत्र नं. / जारी गर्ने जिल्ला / जारी मिति / परिचय पत्र नं.
  • बिदेशी भएमा
    • राहदानी नं. , जारी गर्ने देश र जारी गरिएको मिति
  • पूर्व बैबाहिक स्थिति
    • बिबाहित, अबिबाहित, विधुवा / विदुर, पारपाचुके, छुट्टिएर बसेको
  • शैक्षिक स्तर, पेशा , धर्म, जातजाति
  • बाजेको पुरा नाम (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
  • बाबुको पुरा नाम (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
  • आमाको पुरा नाम (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
• मृतक बिबाहित भएमा
  • पति/पत्नीको नाम उल्लेख गर्ने (मृत्यु भएकाको समेत) (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
• सुचकको विवरण
  • पुरा नाम (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
  • मृतकसंगको नाता
  • नागरिकताको विवरण
    • स्वदेशी भएमा (नागरिकता प्रमाणपत्र नं. / परिचय पत्र नं.)
    • बिदेशी भएमा (राहदानी नं. र जारी गर्ने देशको नाम) (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
  • फारम भरेको मिति
  • सुचकको सहि छाप
    • दायाँ
    • बायाँ

स्थानीय पन्जिकाधिकारीले भर्ने:-

• स्थानीय पन्जिकाधिकारीको नाम (नेपाली र अंग्रेजी दुबैमा)
• कर्मचारी संकेत नं. / परिचय नं.
• फारम दर्ता नं. तथा फारम दर्ता मिति
• परिवारको लगत नं.
• कार्यालय (गाउँपालिका / वडा नं.)

संलग्न गर्नुपर्ने कागजातहरु:-

• मृतकको नागरिकता प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि (नागरिकता बनेको खण्डमा)
• सुचकको नागरिकता प्रमाणपत्रको प्रतिलिपि
• बिदेशी भएको खण्डमा
  • सूचक र मृतकको राहदानी
  • प्रवेशाज्ञा (admittance) तथा निज त्यस वडामा बसोबास गरिरहेको प्रमाण

बिस्तृत जानकारीको लागि तल रहेको पी.डी.एफ. फाइल  download गरेर हेर्न सक्नु हुन्छ।